ELİT SPORCULARDA FİZYOLOJİ

ACE I/D Polimorfizmi ile Elit Endurans Sporcu Statüsü Arasında İlişki Yokluğu

GENATHLETE Kohortu: Genetik Polimorfizm ve Kardiyorespiratuar Endurans

SUNAN

Doç. Dr. İzzet İNCE

Original Publication

Rankinen T, Wolfarth B, Simoneau JA†, Maier-Lenz D, Rauramaa R, Rivera MA, Boulay MR, Chagnon YC, Pérusse L, Keul J, and Bouchard C.
"No association between the angiotensin-converting enzyme ID polymorphism and elite endurance athlete status."
Journal of Applied Physiology, 88: 1571–1575, 2000.

Bölüm I: Giriş ve Arka Plan

ACE Geni ve Renin-Anjiyotensin Sistemi

Renin-Anjiyotensin Sistemi (RAS)

Renin-anjiyotensin sistemi, kan basıncı regülasyonu, sıvı-elektrolit dengesi ve kardiyovasküler homeostaziste kritik rol oynayan bir hormonal kaskattır.

Anjiyotensinojen: Karaciğerde sentezlenen inaktif prehormon
Renin: Böbreklerde üretilen enzim; anjiyotensinojeni anjiyotensin I’e dönüştürür
ACE: İnaktif anjiyotensin I’i aktif anjiyotensin II’ye çevirir
Anjiyotensin II: Güçlü vazokonstriktör; aldosteron salgısını uyarır
Bradikinin yıkımı: ACE ayrıca bradikinin (vazodilatör) yıkımını da katalize eder

ACE I/D Polimorfizmi Mekanizması

ACE geni kromozom 17q23 üzerinde yer alır. İntron 16’da 287 baz çiftlik bir Alu tekrar dizisi insersiyon (I) veya delesyon (D) şeklinde bulunur.

DD genotipi: Her iki allelde delesyon › en yüksek plazma ACE düzeyleri (Rigat et al., 1990)
II genotipi: Her iki allelde insersiyon › en düşük plazma ACE düzeyleri
ID genotipi: Heterozigot › orta düzeyde plazma ACE

Önemli: ACE I/D polimorfizmi, serum ACE düzeylerindeki varyasyonun yaklaşık %47’sini açıklamaktadır (Rigat et al., 1990; Tiret et al., 1992). Ancak sistemik anjiyotensin II düzeyleri ve kan basıncı bu genotipe bağlı varyasyondan etkileniyor görünmemektedir (Lachurie et al., 1995).

Bölüm I: Giriş ve Arka Plan

Endurans Performansının Genetik Temeli

Kalıtsallık ve VO²max

Endurans performansı; fizik yapı, biyomekanik, fizyolojik, metabolik, davranışsal, psikolojik ve sosyal faktörlerin etkisi altında olan multifaktöriyel bir fenotiptir. İkiz ve aile çalışmaları kardiyorespiratuar uygunluğun önemli ölçüde genetik faktörlerden etkilendiğini göstermiştir.

%25–66

Monozigotik ikizlerde VO²max kalıtsallık aralığı (Bouchard 1986; Fagard 1991; Sundet 1994)

%51

HERITAGE — Sedanter durumda VO²max maksimal kalıtsallık (Bouchard et al., 1998)

%47

HERITAGE — 20 hf endurans antrenmanına VO²max yanıtı kalıtsallığı (Bouchard et al., 1999)

İkiz Çalışmaları

Monozigotik ikizlerde standartlaştırılmış antrenmana VO²max yanıtında genotipler arası varyans, genotip içi varyansın 6–9 kat fazlasıdır (Bouchard et al., 1992)
Sedanter durumda ikiz içi benzerlik monozigotiklerde dizigotiklere göre anlamlı ölçüde yüksektir

Aile Çalışmaları

Yaş, cinsiyet ve vücut kütlesine göre düzeltilmiş VO²max için genetik etki: %25–40 (Lesage 1985; Lortie 1982; Montoye 1978)
Poligenik yapı: Birden fazla gen lokusu, her biri küçük ama anlamlı katkıyla sorumludur
HERITAGE’de CK ve Na?-K?-ATPase ?2 gen polimorfizmleri antrenmana yanıtla ilişkili (Rivera 1997, 1999; Rankinen 2000b)

Bölüm I: Giriş ve Arka Plan

Önceki Çalışmalar ve Hipotez

Pozitif Bulgular (I Alleli Lehine)

Montgomery et al. (1997): I alleli ve II genotipi antrenmana bağlı kardiyak hipertrofi ile ilişkili (n=91)
Montgomery et al. (1999): I alleli, 10 hf antrenman sonrası daha fazla performans artışıyla ilişkili
Montgomery et al. (1998): İngiliz dağcılarda I alleli daha yaygın (n=25)
Gayagay et al. (1998): Avustralyalı kürekçilerde I alleli daha sık (n=64)
Hagberg et al. (1998): Postmenopozal kadınlarda II homozigotlarda daha yüksek VO²max
Myerson et al. (1999): İngiliz Olimpik koşucularında mesafe arttıkça I alleli sıklığı artışı (Kafkasyalilarda tekrarlandığında ilişki kaybolmuştur)

Negatif Bulgular (İlişkisizlik)

HERITAGE (Rankinen et al., 2000a): 724 sedanter bireyde I alleli ile antrenman yanıtında ilişkisizlik. DD homozigotlar VO² ve güç artışında daha iyi!
Taylor et al. (1999): 120 Avustralyalı endurans sporcusunda farksız
Myerson et al. (1999): 404 İngiliz Olimpik sporcuda kontrol grubundan farksız
Fin endurans sporcuları (n=80): II: 0.225, ID: 0.475, DD: 0.300 › genel popülasyonla aynı
HERITAGE Genomik Tarama: VO²max için ACE gen lokusu veya kromozom 17’de linkage kanıtı yok (Bouchard et al., 2000)

Araştırma Hipotezi

Önceki pozitif bulguların küçük örneklem büyüklüklerinden kaynaklanması olasılığı ve sedanter bireylerdeki sonuçların elit sporculara genellenemeyeceği göz önüne alınarak, GENATHLETE kohortunda ACE I/D polimorfizminin elit endurans sporcu statüsüyle ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Bölüm II: Yöntem

Çalışma Tasarımı ve Katılımcılar

GENATHLETE Kohortu — Vaka-Kontrol Çalışması

Sporcular (n = 192)

78.6

VO²max (ml·kg?¹·dk?¹) Ort (±3.2 SD)

75–92.9

VO²max Aralığı

Dahil etme kriteri: VO²max ?75 ml·kg?¹·dk?¹
Tümü erkek, Kafkasyali
Yıllardır ulusal veya uluslararası düzeyde yarışan

Kontroller (n = 189)

36.4

VO²max Ort (±7.4 SD)

23.1–50.0

VO²max Aralığı

Sağlıklı sedanter bireyler
Sporcularla aynı coğrafi bölgeler

Ülke Dağılımı

51

Kanada

63

Almanya

42

Finlandiya

36

ABD

Spor Dalları (6 dal)

59

Kros Kayak

48

Yol Bisikleti

40

Biatlon

20

Uzun Mesafe Koşu

19

Orta Mesafe Koşu

2

Nordik Kombine

Genotipleme Protokolü

PCR Tabanlı Üç Primerli Yöntem

DNA İzolasyonu

1

Genomik DNA, lenfoblastoid hücre hatlarından veya beyaz kan hücrelerinden standart protokol ile izole edildi (Sambrook et al. 1989)

2

ACE I/D polimorfizmi, üç primerli PCR yöntemi ile tiplendirildi (Evans et al. 1994)

PCR Reaksiyon Karışımı (15 µl)

Bileşen	Konsantrasyon
Genomik DNA	100 ng
MgCl²	3.0 mM
dNTP (her biri)	200 µM
Flanking primerler	300 nM
Nested primer	140 nM
DMSO	%4.7
Taq polimeraz (Pharmacia Biotech)	1.0 U

PCR Termal Döngü Protokolü

Cihaz: Model 9600 Thermal Cycler (Perkin Elmer, Norwalk, CT)

Aşama	Sıcaklık	Süre	Döngü
İlk Denatürasyon
Denatürasyon	94°C	3 dk	1×
Annealing	55°C	1 dk
Uzama	72°C	1 dk
Ana Döngüler
Denatürasyon	94°C	30 sn	35×
Annealing	55°C	30 sn
Uzama	72°C	45 sn
Son Uzama
Uzama	72°C	10 dk	1×

Görselleştirme

3

PCR ürünleri %3.5 agaroz jel üzerinde ayrıştırıldı

4

Etidyum bromür boyama sonrası UV ışık altında görüntülendi

Üç primerli yöntem avantajı: DD genotiplerinin yanlış sınıflandırılmasını önler (ID heterozigotların DD olarak yanlış okunması riski azalır).

İstatistiksel Analiz Yol Haritası

SAS v6.12 Yazılım Paketi

Fiziksel Özellikler

Spor Dallarına Göre ANOVA Sonuçları

Spor Dalına Göre Karşılaştırma

Değişken	Kayakçılar	Bisikletçiler	Koşucular	P değeri
VO²max (ml·kg?¹·dk?¹)	Benzer	Benzer	Benzer	0.246
Boy (cm)	Benzer	Benzer	Benzer	0.715
Vücut Ağırlığı (kg)	70.8 ± 0.7	71.0 ± 1.2	64.7 ± 1.3	0.0002

Tek anlamlı fark: Kayakçılar ve bisikletçiler, koşuculara göre anlamlı şekilde daha ağır (P = 0.0002). VO²max ve boy açısından sporlar arası fark yok.

Ülkeye Göre Karşılaştırma

Ülke	VO²max P	Boy P
Kanada / Almanya / Finlandiya / ABD	0.682	0.057

Ülkeler arasında VO²max ve boy açısından anlamlı fark bulunmadı.

Sporcu Grubunun Genel Profili

78.6

Ortalama VO²max

±3.2

Standart Sapma

75–93

Aralık (ml·kg?¹·dk?¹)

Tablo 1: ACE I/D Genotip ve Allel Frekansları

Elit Endurans Sporcular vs Sedanter Kontroller

Genotip Frekansları

Grup	n	II	ID	DD
Sporcular	192	51 (0.265)	89 (0.464)	52 (0.271)
Kontroller	189	37 (0.196)	90 (0.476)	62 (0.328)

?² = 3.09

df = 2

P = 0.214

Anlamsız

Allel Frekansları

Grup	I Alleli	D Alleli
Sporcular	191 (0.497)	193 (0.503)
Kontroller	164 (0.434)	214 (0.566)

?² = 2.84

df = 1

P = 0.096

Anlamsız (eşiğe yakın)

Not: Her iki grupta da genotip frekansları Hardy-Weinberg dengesindeydi. Sporcularda I alleli yüzdesi (%49.7) kontrollere (%43.4) göre numerik olarak yüksek olsa da, fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.

VO²max Alt Grup Analizi

En Yüksek Çeyrek ve Ondalik Karşılaştırması

VO²max Düzeyine Göre ACE I/D Genotip Frekansları

Grup	n	II	ID	DD
Tüm Sporcular	192	0.265	0.464	0.271
En Yüksek Çeyrek (>80 ml·kg?¹·dk?¹)	52	0.327	0.385	0.288
En Yüksek Ondalik (>83 ml·kg?¹·dk?¹)	23	0.261	0.391	0.348

?² = 2.48

df = 4

P = 0.648

Anlamsız

Spor Dalı ve Ülkeye Göre Genotip Dağılımı

Spor Dalı	II	ID	DD
Kayakçılar	0.248	0.495	0.257
Koşucular	0.256	0.436	0.308
Bisikletçiler	0.292	0.438	0.271

?² = 0.85, df = 4, P = 0.932

Ülke	II	ID	DD
Kanada	0.223	0.417	0.360
Almanya	0.262	0.469	0.269
Finlandiya	0.184	0.513	0.303
ABD	0.250	0.583	0.167

?² = 7.66, df = 6, P = 0.264

Sonuç: Ne VO²max düzeyine, ne spor dalına, ne de ülkeye göre ACE I/D genotip dağılımında anlamlı fark bulunmamıştır. I alleli veya II genotipinin elit endurans sporcularla ilişkili olduğu hipotezi desteklenmemektedir.

Tartışma: Örneklem Büyüklüğü Etkisi

Yayın Yanlılığı ve Tutarlılık Sorunu

Çelişkili Sonuçların Açıklaması

Literatürdeki pozitif bulguların küçük örneklem gruplarından geldiği, büyük örneklemli çalışmaların ise negatif sonuç verdiği görülmektedir.

Pozitif Bulan Çalışmalar (Küçük n)

Çalışma	n	Bulgu
Montgomery et al. (1998)	25–91	I alleli enduransta üstün
Gayagay et al. (1998)	64	Avustralyalı kürekçilerde I alleli yüksek
Hagberg et al. (1998)	Küçük	II genotipinde yüksek VO²max

Negatif Bulan Çalışmalar (Büyük n)

Çalışma	n	Bulgu
HERITAGE (Rankinen et al. 2000)	724	Fark yok (hatta DD daha iyi)
Taylor et al. (1999)	120	Fark yok
Myerson et al. (1999)	404	Irka göre düzeltince fark yok
Bu Çalışma	192+189	Fark yok

Meta-analiz uyarısı: Samani et al. (1996) ve Staessen et al. (1997) ACE I/D ve kardiyovasküler hastalıklar konusunda küçük çalışmalardan pozitif sonuçlara doğru yayın yanlılığı (publication bias) tespit etmiştir. Bu durum fiziksel performans literatürü için de geçerli olabilir.

Tartışma: Mekanistik Sorular

ACE I/D Polimorfizminin Fizyolojik Etkileri

Bilinen Mekanizma

1

ACE I/D genotip ile dolaşımdaki ACE düzeyleri arasında ilişki kanıtlanmıştır (Rigat et al. 1990; Tiret et al. 1992)

2

DD genotipinde en yüksek, II genotipinde en düşük plazma ACE aktivitesi görülür

Mekanistik Çelişkiler

!

Sistemik anjiyotensin II düzeyleri ve kan basıncı ACE I/D genotipinden etkilenmez (Lachurie et al. 1995)

!

ACE inhibitörleri, ACE aktivitesini dramatik şekilde düşürür ancak sağlıklı bireylerde endurans performansı değişmez (Aldigier 1993; Palatini 1995; Predel 1994)

Karşıt Kanıtlar

D alleli ve DD genotip: Asırlık bireylerde (centenarians) daha yaygın bulunmuştur (Schachter et al. 1994) — bu, DD genotipinin her zaman olumsuz olmadığını gösterir.

Alzheimer riski: D alleli daha düşük Alzheimer riski ile ilişkilendirilmiştir (Kehoe et al. 1999) — bu da basit bir iyi allel / kötü allel sınıflamasının hatalı olduğunu gösterir.

Olası Açıklama: ACE I/D genotipinin etkileri, diğer genetik, fizyolojik veya çevresel faktörlerle etkileşim (interaction) gerektirebilir. Plazma anjiyotensin I konsantrasyonu artmışken anjiyotensin II üzerine ACE I/D etkisi görülebilir (Ueda et al. 1995).

Tartışma: Özel Gruplar ve Fenotip Sorunu

Kürek, Yüksek İrtifa ve Metodolojik Farklılıklar

Kürekçi Hipotezi

Gayagay et al. (1998) Avustralyalı olimpik kürekçilerde pozitif sonuç bildirmiştir.

Fark neden? Kürek ağırlıklı olarak üst vücut kaslarını kullanır; diğer endurans sporları alt vücut veya her ikisine dayanır. Örneklem büyüklüğü de küçüktür.

Yüksek İrtifa Adaptasyonu

Montgomery et al. (1998) yüksek irtifada tırmanıcılarda I alleli fazlalığı rapor etmiştir.

Fark neden? Güney Amerikan yerlilerinde (Quechua) böyle bir ilişki bulunmamıştır (Rupert et al. 1999). Kafkasyalilarda veri eksik.

Metodolojik Sorunlar

Birçok önceki çalışma:

Post-hoc olarak tasarlanmıştır
Fenotip standardize edilmemiştir
İrk kontrolü yapılmamıştır (Myerson: sadece Kafkasyalilara bakınca ilişki kayboldu)

Bu Çalışmanın Metodolojik Üstünlüğü

Belirli VO²max

Dahil etme kriteri: ?75 ml·kg?¹·dk?¹

Homojen Etnisite

Tümü Kafkasyali erkek

Prospektif Tasarım

GENATHLETE kohort çalışması

Güçlü Yönler ve Sınırlılıklar

Çalışmanın Değerlendirilmesi

Güçlü Yönler

?

Büyük örneklem: 192 sporcu + 189 kontrol = 381 birey

?

Kesin VO²max dahil etme kriteri: ?75 ml·kg?¹·dk?¹

?

Homojen etnisite: Tümü Kafkasyali erkek

?

Çok uluslu kohort: 4 ülke, 6 spor dalı

?

Prospektif (a priori) çalışma tasarımı: GENATHLETE

?

Üç primerli PCR ile misklasifikasyon riski minimize edildi

Sınırlılıklar

?

Sadece erkek sporcular — kadınlara genellenemez

?

Sadece Kafkasyaliler — farklı etnisitelere genellenemez

?

Gen-çevre etkileşimi incelenemedi

?

Sadece tek gen (ACE) incelendi — poligenik yapı göz ardı

?

Kürek ve nordik kombine gibi sporlarda düşük n

Gelecek Yönelimler

Kadın Sporcular

Cinsiyet farklılıklarının incelenmesi

Poligenik Skor

Çoklu gen analizleri

Yüksek İrtifa

Kafkasyalilarda spesifik veri gerekli

Sonuçlar ve Öneriler

GENATHLETE Kohortu Temel Bulguları

Ana Sonuçlar

1

ACE I/D genotip frekansları elit endurans sporcular ile sedanter kontroller arasında farklılık göstermemektedir (?² = 3.09, P = 0.214).

2

Allel frekansları da gruplar arasında anlamsızdır (?² = 2.84, P = 0.096).

3

En yüksek VO²max çeyreğinde (>80) ve ondalığında (>83) bile I alleli birikimi görülmemektedir.

4

Spor dalına göre (?² = 0.85, P = 0.932) ve ülkeye göre (?² = 7.66, P = 0.264) genotip frekanslarında fark yoktur.

5

Pozitif bulan önceki çalışmaların küçük örneklem gruplarından ve post-hoc analizlerden geldiği vurgulanmaktadır.

6

GENATHLETE verileri, ACE I/D polimorfizminin kardiyorespiratuvar endurans performans düzeyi ile ilişkili olduğu hipotezini desteklememektedir.

Pratik Öneriler

Dikkatli Yorum

Tek gen bazlı yetenek testlerinin sınırlılıkları göz önünde bulundurulmalıdır

Poligenik Bakış

Endurans performansı çok faktörlüdür; tek gen belirleyici olmaz

Örneklem Gücü

Genetik çalışmalarda büyük örneklem ve katı fenotip kriterleri şart

Referanslar (1/2)

44 Kaynak

Agerholm-Larsen B, et al. ACE gene polymorphism: ischemic heart disease and longevity. Circulation 95: 2358-2367, 1997.
Aldigier JC, et al. ACE inhibition does not suppress plasma angiotensin II increase during exercise. J Cardiovasc Pharmacol 21: 289-295, 1993.
Bouchard C. Genetic epidemiology, association and sib-pair linkage: Quebec Family Study. 1996, p. 470-481.
Bouchard C, et al. Familial aggregation of VO2max response to exercise training: HERITAGE. J Appl Physiol 87: 1003-1008, 1999.
Bouchard C, et al. Familial resemblance for VO2max in the sedentary state: HERITAGE. Med Sci Sports Exerc 30: 252-258, 1998.
Bouchard C, et al. Genetics of aerobic and anaerobic performances. Exerc Sport Sci Rev 20: 27-58, 1992.
Bouchard C, et al. Aerobic performance in brothers, dizygotic and monozygotic twins. Med Sci Sports Exerc 18: 639-646, 1986.
Bouchard C, et al. Genomic scan for VO2max and its response to training: HERITAGE. J Appl Physiol 88: 551-559, 2000.
Cambien F, et al. Deletion polymorphism in ACE gene is a risk factor for MI. Nature 359: 641-644, 1992.
Evans AE, et al. Polymorphisms of ACE gene in subjects who die from CHD. QJM 87: 211-214, 1994.
Fagard R, et al. Heritability of aerobic power and anaerobic energy generation. J Appl Physiol 70: 357-362, 1991.
Gayagay G, et al. Elite endurance athletes and the ACE I allele. Hum Genet 103: 48-50, 1998.
Hagberg JM, et al. VO2max is associated with ACE genotype in postmenopausal women. J Appl Physiol 85: 1842-1846, 1998.
Karjalainen J, et al. Angiotensinogen gene M235T polymorphism predicts LVH in endurance athletes. J Am Coll Cardiol 34: 494-499, 1999.
Kehoe PG, et al. Variation in DCP1, encoding ACE, is associated with Alzheimer disease. Nat Genet 21: 71-72, 1999.
Kiema TR, et al. Variation at ACE and angiotensinogen gene loci in relation to blood pressure. Hypertension 28: 1070-1075, 1996.
Lachurie ML, et al. ACE gene polymorphism has no influence on circulating RAAS or blood pressure. Circulation 91: 2933-2942, 1995.
Lesage R, et al. Familial resemblance in maximal heart rate, blood lactate and aerobic power. Hum Hered 35: 182-189, 1985.
Lindpaintner K, et al. A prospective evaluation of ACE gene polymorphism and the risk of ischemic heart disease. N Engl J Med 332: 706-711, 1995.
Lortie G, et al. Familial similarity in aerobic power. Hum Biol 54: 801-812, 1982.
Maes HH, et al. Inheritance of physical fitness in 10-yr-old twins and their parents. Med Sci Sports Exerc 28: 1479-1491, 1996.
Montgomery H, et al. ACE gene insertion/deletion polymorphism and response to physical training. Lancet 353: 541-545, 1999.

Referanslar (2/2)

44 Kaynak (devam)

Montgomery HE, et al. Association of ACE gene ID polymorphism with change in LV mass. Circulation 96: 741-747, 1997.
Montgomery HE, et al. Human gene for physical performance. Nature 393: 221-222, 1998.
Montoye HJ, Gayle R. Familial relationships in maximal oxygen uptake. Hum Biol 50: 241-249, 1978.
Myerson S, et al. Human angiotensin I-converting enzyme gene and endurance performance. J Appl Physiol 87: 1313-1316, 1999.
Palatini P, et al. Effects of ACE inhibition on endurance exercise haemodynamics. Eur J Clin Pharmacol 48: 435-439, 1995.
Predel HG, et al. ACE inhibition and physical exercise: studies on physical work capacity. J Cardiovasc Pharmacol 23: S25-S28, 1994.
Rankinen T, et al. The Na+-K+-ATPase alpha2 gene and trainability: HERITAGE. J Appl Physiol 88: 346-351, 2000.
Rankinen T, et al. ACE ID polymorphism and trainability of fitness phenotypes: HERITAGE. J Appl Physiol 88: 1029-1035, 2000.
Rauramaa R, et al. Inverse relationship between cardiorespiratory fitness and carotid atherosclerosis. Atherosclerosis 112: 213-221, 1995.
Rigat B, et al. An insertion/deletion polymorphism in ACE gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 86: 1343-1346, 1990.
Rivera MA, et al. Muscle-specific creatine kinase gene polymorphism and VO2max: HERITAGE. Med Sci Sports Exerc 29: 1311-1317, 1997.
Rivera MA, et al. Linkage between a muscle-specific CK gene marker and VO2max: HERITAGE. Med Sci Sports Exerc 31: 698-701, 1999.
Rupert JL, et al. ACE alleles in the Quechua, a high altitude South American native population. Ann Hum Biol 26: 375-380, 1999.
Samani NJ, et al. Meta-analysis of ACE deletion allele and myocardial infarction. Circulation 94: 708-712, 1996.
Sambrook J, et al. Molecular Cloning. Cold Spring Harbor, 1989.
Schachter F, et al. Genetic associations with human longevity at APOE and ACE loci. Nat Genet 6: 29-32, 1994.
Staessen JA, et al. The deletion/insertion polymorphism of ACE gene and cardiovascular-renal risk. J Hypertens 15: 1579-1592, 1997.
Sundet JM, et al. The heritability of maximal aerobic power: Norwegian twins. Scand J Med Sci Sports 4: 181-185, 1994.
Taylor RR, et al. Elite athletes and the gene for ACE. J Appl Physiol 87: 1035-1037, 1999.
Tiret L, et al. Evidence from combined segregation and linkage analysis that a variant of ACE gene controls plasma ACE levels. Am J Hum Genet 51: 197-205, 1992.
Ueda S, et al. Enhanced pressor response to angiotensin I in normotensive men with the DD genotype. Hypertension 25: 1266-1269, 1995.
Zee RY, et al. Prospective evaluation of ACE I/D polymorphism and the risk of stroke. Circulation 99: 340-343, 1999.